Datos del Equipo

Nombre ...

Categoria............... Caballeros hasta 70 años inclusive Caballeros de 71 a 85 años inclusive Caballeros de 86 a 100 años inclusive Caballeros de 101 años a + Mixtos (única) Damas (única)

Integrante 1

Apellido y Nombre..

Fecha de Nac.........

DNI................

Domicilio............

Localidad - Prov............

Telefono............

Email............

Persona de contacto y Tel.
(En caso de emergencia)

Integrante 2

Apellido y Nombre..

Fecha de Nac.........

DNI................

Domicilio............

Localidad - Prov............

Telefono............

Email............

Persona de contacto y Tel.
(En caso de emergencia)

Otros Datos

Forma de pago............ Depósito Transferencia Bancaria

Fecha de Pago.........

Importe $

Nro Suc. desde donde depositó
(Ej. A1 - Galicia Tandil)

He Leido y acepto el reglamento